小学生心理咨询记录表

• 姓名： [小学生姓名]
• 性别： [男/女]
• 年龄： [年龄]
• 年级： [年级]
• 家庭住址： [家庭住址]
• 联系电话： [联系电话]

[家长或老师反映的问题，小学生自己感到的困扰]

[小学生在咨询中表达的情绪、想法、困惑等内容]

[咨询师与小学生的对话内容，包括小学生的表现、反应，咨询师的引导和建议]

[针对小学生的问题，咨询师给出的建议、解决方案，以及后续的跟进计划]

[家长或老师对小学生咨询情况的观察和反馈，以及他们对后续工作的期待和建议]

咨询师签字：__________

家长/监护人签字：__________

小学生签字（如果适用）：__________